<서식1>

[별지 제2호서식]
지정기탁서 1. 기탁금품 ○기탁금액 : 원 ○기탁물품 : 점(명세: 별첨) 2. 지정기탁 기관 (재) 5·18기념재단 3. 지정기탁 사유 4. 사용목적과 사용용도:(구체적으로 적어 주십시요) 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조 제2항 단서에 따라 상기 금품을 지정기탁하려고 합니다. 지정기탁자의 주소 : 성명 : (인) 주민등록번호 : 전화번호 : (재)5·18기념재단 이사장 귀하
	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

기부금영수증 발급을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

「광주광역시 기부자 예우 및 기부심사위원회 운영 조례」에 따라 기부자의 명부를 관리하고 홈페이지 등에 기부자 명단 공개 및 「소득세법」제160조의3, 동법 시행령 제113조제1항, 제208조의3, 동법 시행규칙 제58조 조항에 의거한 기부금 영수증 발급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. (예, 아니오 체크필수)

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소	기부자 명부관리 재단 내 기부관련 업무	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 기부내역확인, 확인서 발급 등 기부관련 업무에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	수집목적	항목	보유기간
국세청	기부금 소득공제 자료 등록	주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년     월     일

본인  성명            (인 또는 서명)

(재)5·18기념재단 귀중